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HITメディカルヒーリング初回問診票


こちらは、白水由美から初めて
HITメディカルヒーリングを受ける方に
提出していただく問診票のページです。
わかる範囲で構いませんので、
初回ヒーリングの前日までに
お送りください。

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飲酒
喫煙は、されますか？吸う方は大体のペースを教えてください。
食事習慣
現在、なんらかの病院に通院されていますか？
事故、負傷の経験はありますか？もしあれば、いつ頃、どのような原因ですか？
通院・入院・手術治療の経験はありますか？もしあれば、いつ頃、どのような原因ですか？
下記の症状を現在、もしくは過去に経験していますか？
その他、気になる症状など、又は上記の内容に加えて知らせておきたいことがありましたら、お書きください。
ご自身について思っていること、感じていること
父親との関係
父親との関係で感じていること
母親との関係
母親との関係で感じていること
ご自身に兄弟、姉妹がいる方は何歳くらい離れているかを教えてください
人間関係で、他者と自分に繋がりについて感じていること
決　定
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