Googleでログイン 苗字必須 名前必須 みょうじ必須 なまえ必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 携帯電話番号必須 お住まいの地域必須 ▼ 都道府県 東京都 神奈川県 大阪府 愛知県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 三重県 兵庫県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ハワイ アメリカ タイ オーストラリア シンガポール 海外 性別必須 女性 男性 無回答 生年月日 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 職業 選択してください 会社員 学生 主婦 自営業 会社役員 公務員 フリーター 家事手伝 無職 紹介者(複数可) 血液型 A B O AB ヒーリングまたはヒーリングモニターの経験は有りますか 有る方は最後に受けたのはいつですか 訪問の理由はなんですか 現在の家族構成 子ども時代の家族構成 現在使用している薬品、サプリメントなど 現在なんらかの病院に通院していますか 通院、入院、手術の経験はありますか 事故、負傷の経験はありますか 飲酒の有無 頻度 喫煙の有無 頻度 気になる症状はありますか(肩こり、胃痛、頭痛、歯痛、アレルギーなど) 過去に気になっていた症状はありますか 産まれたときの様子(分娩方法、体重、母親の状態など) ご自身について思っていること、感じていること 父親との関係／父親に感じていること 母親との関係／母親に感じていること その他何か気になること 決 定
.png?1743764002)
