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HITメディカルヒーリング

初回問診表



こちらはLO美有紀から初めて
HITメディカルヒーリングを受ける方に
提出して頂く問診票のページです





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※通話方法にSkypeをご利用予定の方のみ
ご紹介者
ご職業
家族構成

お子様のいる方は年齢と性別
ヒーリングを受けたい理由
現在気になっている体調や、精神状態、現実の悩みなど
現在使用している医薬品、サプリメントなど
飲酒
喫煙
食事習慣
コロナワクチンは何回接種されましたか
現在なんらかの病院に通院していますか？ 通院している場合は、何科かをお答えください
事故、負傷の経験はありますか？ もしあればいつ頃、どのような原因ですか？
通院・入院・手術治療の経験はありますか？ もしあればいつ頃、どのような原因ですか？
下記の症状を現在もしくは過去に経験していますか？
その他気になる症状など、 または上記の内容に加えて 知らせておきたいことがあればお書きください
ご自身について思っていること、感じていること
父親との関係　
父親との関係で感じていること
母親との関係
母親との関係で感じていること
ご自身に兄弟・姉妹がいる方は何歳ぐらい離れているかを教えて下さい。
人間関係で、他者と自分の繋がりについて感じていること
決　定
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