10486_0062_original

【鍼】初回問診票

定員数　100 名


初回の方は問診票にご記入をお願いいたします。
回答できる範囲で結構ですので、よろしくお願いいたします。

URLはこちらから

申し込む
定員数

100 名　

価格

お支払いはございません
Googleでログイン

苗字必須
名前必須
みょうじ
なまえ
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
携帯電話番号必須
住所
〒 住所検索
都道府県
市区町村番地
建物部屋名
性別

  • 女性

  • 男性

  • 無回答
生年月日 必須
職業
これまでに起こったことのある症状があれば、あてはまるものに印をつけてください
ご家族で大きな病気にかかったことのある方はいますか？
例：父が脳卒中
現在、通院されている方は症状・病名・病院名をご記入ください
薬を飲んでいる方は【症状・薬名】をご記入ください。
アレルギーのある方は【症状】をご記入ください
【食欲について】１日の食事回数
例：朝昼晩３回と夜食
【食欲について】食事
【睡眠について】起床時刻と入眠時刻
例：平日は朝6時起床　夜11時入眠
【睡眠について】睡眠の質
【排尿について】１日の回数は？
例：７回くらい、特に夜が多い
【排尿について】
【排便について】１日の回数は？
例：週に４回程度とか２日に１回程度
【排便について】便の状態
【生理について】
【生理について】生理痛がある方はいつ頃、どこが痛いなどご記入ください
例：生理直前になると子宮の左側がしくしく痛い
【生理について】最近の生理開始日と周期をご記入ください
例：２月２１日から４日間　いつも３０日周期くらい
【出産について】
【冷えとほてり】
【冷えとほてり】ある方は詳細をご記入ください
例：手足の冷えがすごい、顔がほてる
【嗜好品について】たばことお酒は？
その他、何か気になっていることがあれば、お書きください。
血圧と体温
例：血圧 上120　下80　平熱36.0
身長と体重
例：163cm　50kg
決　定
PR
398_2025-04-24_16h36_52
396_マネリテリザスト広告
397_2660_ndgznty2mtg3ztk5n
393_しる・わかる・かわる (facebookカバー)
392_バナー地球鑑定

人間関係の土台は家族にあり。土台から見直すあべっちコーチングはこちらから
smtp08

Copyright (c) 2009-2025 Cloudlink, Inc. All Rights Reserved. 08