問診票

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血液型
家族構成
子供人数
例】2名
訪問の理由
現在使用している医薬品、サプリメントなど
現在なんらかの病院に通院していますか?
通院している場合は、何かをお答え下さい
飲酒
喫煙
事故、負傷の経験はありますか?
もしあればいつ頃、どのような原因ですか?
通院、入院手術の経験はありますか?
もしあればいつ頃、どのような原因ですか?
下記の症状を現在もしくは過去に経験していますか?
その他気になる症状などあればお書き下さい
ご自身について思っていること、感じていること
父親との関係で感じていること
母親との関係で感じていること
人間関係に関して他者と自分のつながりについて感じていること
あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?
その他何か気になることがありましたらお書きください
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