13317_かなえ　紫陽花のコピー3

HITヒーリング初回問診票


＜HITヒーリングが初めての方へ＞
初回問診票をご記入ください。


心身の病や現在の悩み、子どもの頃の環境など、

私たちの心や体、オーラ、エネルギーの状態は

様々なことが絡み合って出来上がっています。

ヒーリングに役立ちますので、

できる限り詳しくお願いいたします。

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女性の方：妊娠中、妊娠の可能性はありますか？（例：妊娠7ヶ月）
血液型
家族構成必須
子どもの人数（例：２人）
セッション希望の理由は何ですか？必須
現在使用している医薬品、サプリメントなどはありますか？
現在、通院をしていますか？通院している場合は通院の理由と何科かをお知らせください
飲酒必須
喫煙必須
事故、負傷の経験はありますか？もしあれば、いつ頃、どのような経験でしたか？
通院、入院、手術、治療の経験はありますか？もしあればいつ頃、どのような経験でしたか？
現在、下記の症状はありますか？
その他、伝えておきたい心身の症状があればご記入ください
ご自身の性格について思っていること、感じていることがあればご記入ください
父親との関係
父親との関係で感じていることがあればご記入ください
母親との関係
母親との関係で感じていることがあればご記入ください
人間関係に関して感じていることがあればご記入ください
あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか？
その他気になること、伝えておきたいことなどあればご記入ください
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