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現在なんらかの症状で通院されていますか？ 通院されている方は症状をご記入ください

現在使用している医薬品などがあればご記入ください

その他気になる症状などあれば、ご記入ください

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父親との関係 同居 別居 死別 不明

父親との関係で感じていること

母親との関係 同居 別居 死別 不明

母親との関係で感じていること

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