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問診票



ハートインタッチヒーリングセッション
 
《 初回問診票 》


ハートインタッチヒーリングセッションをお受けになる方の問診表となります。
(お答えいただくのは初回のみ)

問診表にお答えいただくことで、内側にある様々な思いや感情、出来事などを整理することができます。
また客観的にご自分を見ることで、セッションを受けるまでにより明確にご自分が向かいたい方向が分かることがあります。

少し長くなりますが、ゆっくり時間を取ってお答えいただければと思います。
よろしくお願いいたします。
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家族構成
お子さんがいる方は性別と年齢
例:男(10歳)・女(5歳)
*♦*♦*♦ 現在の状況について*♦*♦*♦
ヒーリングセッションを受けようと思った理由
*♦*♦*病歴について*♦*♦*♦
現在使用している医薬品、サプリメントなど
現在なんらかの病院に通院していますか? 通院している場合は、何科かをお答えください
アレルギーがある方はアレルギーの種類をご記入ください アレルギー/薬・食物・その他
事故、負傷の経験、通院入院手術治療の経験はありますか?もしあればいつ頃、どのような原因ですか?
下記の症状を現在もしくは過去に経験していますか?
その他、気になる症状などあればご記入ください
*♦*♦*♦ 生活習慣について*♦*♦*♦
飲酒
喫煙
*♦*♦*♦ あなたとご家族について*♦*♦*♦
父親との関係
父親との関係で感じていることはありますか?
母親との関係
母親との関係で感じていること
ご自身について思っていること、感じていること
人間関係に関して、他者と自分との繋がりについて感じていること
あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?
その他、何か気になることがありましたらご記入ください
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