診断申し込み

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ファミリー診断の場合
診断する、ご家族のお名前と生年月日を入力してください。
例)横山江美子(女) 19○○年○○月○○日 出生時間不明
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希望日必須
第2希望日まで、希望時間もを記入してください。
例)第一希望:○○月○○日(曜日)13:00~ など
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