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エネルギーヒーリング 問診票(初回のみ)





エネルギーヒーリングセッションをお受けになる方の問診表となります。
(お答えいただくのは初回のみ)

問診表にお答えいただくことで、内側にある様々な思いや感情、出来事などを整理することができます。
また客観的にご自分を見ることで、セッションを受けるまでにより明確にご自分が向かいたい方向が分かることがあります。

少し長くなりますが、ゆっくり時間を取ってお答えいただければと思います。
よろしくお願いいたします。
10回継続モニターヒーリングの方は、一番最後にテーマをご記入下さいませ。


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身長と体重
血液型
家族構成
お子さんがいる方は性別と年齢
例:男(10歳)・女(5歳)
【現在の状況について】 エネルギーヒーリングセッションを受けようと思った理由は何ですか?
現在、困っていることがあれば具体的にご記入ください
※最も困っていることから順番にご記入ください
【病歴等について】 現在、何らかの病院に通院していますか?
※通院している場合は何科かご記入ください
現在、使用している医薬品、サプリメントなどがあればご記入ください
アレルギーがある方はアレルギーの種類をご記入ください
アレルギー/薬・食物・その他
今までに事故・病気・入院・手術・治療の経験がある方はご記入ください
当時の年齢/病名・事故の内容/治療内容/結果
飲酒はされますか?
喫煙はされますか?
下記の症状を現在または、過去に経験していますか?
その他、気になる症状などあればご記入ください
【あなたのご家族について】 父親との関係
父親との関係で何か感じていることはありますか?
母親との関係
母親との関係で何か感じていることはありますか?
あなたを主に養育なさった方はどなたですか?
その他とお答えの方はご記入ください
【ご自分について】 人間関係に関して、他者と自分の繋がりについて感じていることはありますか?
ご自身について思っていること、感じていることをご記入ください
今後どのようになりたい、どのようにしたいと思いますか?
また、あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?
(10回継続モニターヒーリングでテーマのある方はご記入下さい)その他、何か気になることがありましたらご記入ください
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