Googleでログイン 苗字必須 名前必須 みょうじ必須 なまえ必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 生年月日 必須 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 家族構成についてご記入ください。必須 父70歳 同居・別居、母65歳 同居・別居、夫40歳 同居、別居など ご自身の性格についてどう感じていますか。必須 ヒーリングを受けようと思った理由はなんですか。必須 今までに自覚している症状、病気にチェックをしてください。必須 脱毛症 認知症 パニック障害 離人症 アレルギー 腎臓病 ケガ 貧血 慢性疲労 胃腸の不調 自己免疫性疾患 鬱・躁鬱 依存症 PMS 更年期障害 過食・嘔吐 肺がん 乳がん 白血病 肥満 糖尿病 脳溢血 喘息 ED てんかん 胃腸・大腸がん 肝臓がん 高血圧 心臓病 糖尿病 痛風 頭痛 子宮・卵巣の疾患 緑内障 飛蚊症 燃え尽き症候群 統合失調症 PTSD 子宮がん 膵臓がん 胃がん 腰痛 パーキンソン病 強迫観念 潔癖症 ヒステリー 前立腺がん 膀胱がん めまい、立ちくらみ 首・肩こり、痛み 手足や顔のむくみ 便秘 下痢 よく眠れない 冷え性 生理不順・生理痛 肝臓病 肺の病気 甲状腺疾患 耳の病気 鼻の病気 目の病気 皮膚の病気 その他の自覚している症状はどんなものがありますか。 現在、治療中の病気や症状、ケガ、発症した時の年齢などをご記入ください。 (例)35歳 うつ病 現在、経過観察中の病気や症状、ケガ、発症した時の年齢などをご記入ください。 (例)40歳 慢性胃炎 年1回受診 過去にかかった病気、事故、入院、手術、その時の年齢などをご記入ください。 (例)20歳 バイクで転倒し両ひざ擦り傷、頭部打撲 今、飲んでいるお薬やサプリメントがありましたらご記入ください。 父親との関係性について感じていることはどんなことですか。 母親との関係性について感じていることはどんなことですか。 兄弟・姉妹との関係性について感じていることはどんなことですか。 今後どうなりたいですか・どうしたいと思っていますか。 その他、ご自由にご記入ください。 送 信
