初回問診票

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訪問の理由は何ですか
現在治療中の病気はありますか?
あれば、病状などをご記入ください
現在使用している医薬品、サプリメントなど
飲酒
喫煙
事故や負傷、通院入院手術の経験があれば詳しくご記入ください
次の症状のうち、現在もしくは過去に経験したことがあるものをお選びください
その他気になる身体の症状があればご記入ください
父親との関係
父親との関係で感じていることをご記入ください
母親との関係
母親との関係で感じていることをご記入ください
今後ご自身がどうなっていきたいのかご記入ください
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