今までにかかったことのある病気で既に治癒しているものが既往症になります。思いつくもの全てご記入ください。

頭部、目、鼻、口、気管支、首、腕、手、胃、肝臓、腎臓、小腸、大腸、お腹、骨盤、生殖器、臀部（お尻）、排泄、太もも、ふくらはぎ、すね、足、巻き爪、外反母趾、など。細かく思い出してみてください。

お母様との関係はどのようなものでしたか。お母様をどう思いますか。お母様への印象を思い起こしご記入ください。

お父様との関係はどのようなものでしたか。お父様をどう思いますか。お父様への印象を思い起こしご記入ください。

いくつ書いていただいてもかまいません。