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ヒーリング初回問診表

この度はHITメディカルヒーリングモニターにお申し込みありがとうございます。

初回をお受けいただくまでに

こちらの問診表にてご自身のことをお知らせいただきますと助かります。

(お応えいただける範囲内で大丈夫です)

お忙しい中恐れ入りますがご協力よろしくお願いします。


飯田 雅代

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みょうじ
なまえ
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携帯電話番号
生年月日
血液型
A/AB/ B/ O/ 不明
家族構成
未婚/既婚/離別
お子様がいらっしゃる方は性別・年齢
現在お困りのことや抱えているテーマなどありましたらご記入ください
現在、何らかの病院に通院をしていますか?
※通院している場合は何科かご記入ください
現在使用しているサプリなどありますか?
アレルギーがある方はアレルギーの種類をお知らせください
薬 花粉 ハウスダスト 食物(卵・小麦)
今までに事故・病気・入院手術などの経験はありますか?
もしわかれば当時の年齢・事故・病気の内容
下記の症状で現在・過去に経験はありますか?
チェックしてください
【生活習慣について】
飲酒はされますか?
なし/あり ありの場合、頻度など程度 
喫煙はされますか?
なし/あり ありの場合、頻度など程度 
【あなたのご家族について】
父親との関係
同居/別居/死別/不明
父親との関係で何か感じていることはありますか?
母親との関係
同居/別居/死別/不明
母親との関係で何か感じていることはありますか?
【ご自分について】
人間関係に関して他者との繋がりについて感じていることはありますか?
ご自身について思っていること、感じていることは何かありますか?
ご自身の子どもの頃の家族構成はどのようでしたか?
例)父・母・祖母・弟2人
あなたのゴール、このヒーリングで得たいものは何ですか?
その他なにかありましたらご記入ください
おつかれさまでした(^^)/ご協力大変ありがとうございました!
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