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問診票

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婚姻について必須
子供の人数
例:3名
同居家族必須
例:6人、母・本人・夫・長女・長男・次男
ヒーリングを受けようと思ったきっかけ必須
簡単にご記入ください
現在服用中の薬やサプリメント等必須
薬の名前、あるいは種類をご記入ください
現在通院中ですか?必須
通院している科
上の質問に「はい」と答えた方のみご記入ください
飲酒必須
喫煙必須
たばこの本数
上の質問に「吸う」と答えた方のみご記入ください
例:1日2~3本、一箱 など
既往歴必須
・年齢 病名(怪我や事故の場合は原因も) 経過について
例:0歳 先天性股関節脱臼 手術 │・30歳 上腕骨骨折(交通事故) 入院・手術 │・35歳~ 胃潰瘍 内服治療 など
現在・もしくは過去に経験したものにチェック必須
その他、体調で気になること
ご自身について感じていること、思っていること必須
短くてもかまいません
母親との関係性、また母親に対して感じていること必須
仲が良かった、嫌いだった、優しかった など
短くてもかまいません
父親との関係性、また父親に対して感じていること必須
仲が良かった、嫌いだった、優しかった など
短くてもかまいません
人間関係で、他者との関わり・つながりについて感じていること必須
短くてもかまいません
今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?必須
どのようになりたい、これをしたい、など意図があればご記入ください
短くてもかまいません
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