Googleでログイン 苗字必須 名前必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 血液型 A B O AB 分からない 家族構成 未婚 既婚 現在の家族構成 例）父（義理）、夫、長男（10歳）長女（8歳） ヒーリングを受けようと思った理由はなんですか 現在使用している医薬品、サプリメント等 現在なんらかの病院に通院していますか？ 通院している場合は、何科かをお答えください 飲酒 なし 時々 毎日 喫煙 喫煙しない 時々 毎日（数本） 毎日（一箱） 毎日（二箱以上） アレルギーはありますか もしあれば種類をご記入ください 事故、負傷の経験はありますか もしあればいつ頃、どのような原因ですか？ 通院入院手術治療の経験はありますか？ もしあればいつ頃、どのような原因ですか？ 下記の症状を現在もしくは過去に経験していますか？ 未設定 便秘 下痢 消化不良 胃痛 腹痛 めまい 頭痛 歯痛 耳の痛み 喉の痛み あごの痛み 腰痛 肩こり 背中の痛み 心臓の痛み 神経痛 慢性疲労 不眠症 皮膚のトラブル 湿疹 乾癖 アレルギー アトピー リウマチ 気管支炎 肺炎 喘息 膜炎 関節炎 甲状腺の異常 高血圧 低血圧 糖尿病 低血糖 脳卒中 心臓病 癌 脱毛 白髪 痙攣 車酔い 結核 水疱瘡 はしか おたふく風邪 ヘルペス 女性器官のトラブル 生殖系トラブル 生理不順 生理痛 肝臓の問題 すい臓の問題 腎臓の問題 抑うつ てんかん 心身症 その他気になる症状などあればお書きください ご自身について思っていること、感じていること ご自身の子どもの頃の家族構成をお書きください 記入例：父・母・祖母・兄２人 父親との関係 同居 別居 死別 不明 父親との関係で感じている事 母親との関係 同居 別居 死別 不明 母親との関係で感じている事 あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか？ 人間関係に関して他者と自分の繋がりについて感じていること 決 定
